慢性心力衰竭患者延续性护理研究进展

PJCCPVD February2019,Vol.27 No.2 http://www.syxnf.net 护理与康复•慢性心力衰竭患者延续性护理研究进展 姜腾飞 【摘要】 慢性心力衰竭是绝大多数心血管疾病的终末阶段,具有患病率高、致死率高、再住院率高等特点,可导致患者经济负担加重、生活质量降低。延续性护理是随着社会发展和医疗技术进步而兴起的新型护理服务模式,其 可通过对患者采取系统的干预措施而最大限度地开发患者及其家属参与护理能力,有效提高患者自我护理行为,进而 降低患者再住院率、提高患者生活质量。3分时时彩_[官网首页]本文主要综述了慢性心力衰竭患者延续性护理的必要性、实施形式、实施内 容及实施重点,旨在为慢性心力衰竭患者制定科学、规范的延续性护理方案提供参考。 【关键词】 心力衰竭;延续性护理;研究进展 【中图分类号】 R 541.6 【文献标识码】 A DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2019.02.025 慢性心力衰竭患者延续性护理研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2019,27(2): 104-107.[www.syxnf.net] JIANG F,WANGW,ZHANG Q,et al.Research progress transitionalcare chronicheart failure[J]. Practical Journal CardiacCerebral Pneumal VascularDisease,2019,27(2):104-107. Research Progress TransitionalCare ChronicHeart Failure JIANG Tengfei ,WANGWei ,ZHANGQi ,LIUYujie ,LIZhenxiang 1.ShandongUniversity TraditionalChinese Medicine,Jinan 250014,China 2.Provincial Hospital Affiliated ShandongUniversity,Jinan 250021,China 3.Shandong University,Jinan 250012,China Corresponding author:LI Zhenxiang,E-mail:zhenxiangsd@163.com 【Abstract】 Chronic heart failure terminalstage mostcardiovascular diseases,which may lead economicburden qualitydue highmorbidity,high fatality rate highre-hospitalization rate. Transitional care newnursing service mode sprungup medicaltechnology,which may furthest develop participatingnursing familiesthrough systematic interventions,thus self-carebehavior life,andreduce re-hospitalizationrate. papermainly reviewed necessity,measures,contents keypoints intervention,inorder makingscientific standardizedtransitional care programme chronicheart failure. 【Key words】 Heart failure;Transitional care;Research progress 基金项目:山东省2016 年重点研发计划项目(2016GSF201224) 1.250014 山东省济南市,山东中医药大学 2.250021 山东省济南市,山东大学附属省立医院 3.250012 山东省济南市,山东大学 通信作者:李振香,E-mail:zhenxiangsd@163.com 心力衰竭是心脏器质性或功能性病变导致心脏充盈或射 血能力低下的一组临床综合征,具有患病率高、致死率高、 再住院率高等特点 。据统计,我国成年人心力衰竭患病率约为0.9% ,>70岁老年人心力衰竭患病率高达10%,男女 患病比例约为1.3:1.0 研究表明,慢性心力衰竭患者出院后3~6 个月复发率和再住院率为27%~47%。心 力衰竭患者长期受到呼吸困难、疲乏、虚弱、疼痛等临床症 状困扰,急需得到持续护理,但目前国内对心力衰竭患者的 护理主要集中在住院期间。3分时时彩_[官网首页]延续性护理是随着社会发展和医 疗技术进步兴起的新型护理服务模式,是为确保护理的协调 性和连续性及为不同健康照护场所(如从医院到家庭)或同 一健康照护场所(如医院不同科室)转换的患者提供的护理 服务,使患者治疗、护理得到延续 。笔者检索国内外相关文献,综述了慢性心力衰竭患者延续性护理的必要性、实施 形式、实施内容及实施重点,旨在为慢性心力衰竭患者制定 科学、规范的持续性护理提供参考。 1 延续性护理的必要性 近年来随着人们生活方式改变及人口老龄化社会进程加 剧,慢性心力衰竭已成为危害人类生命健康的主要心血管疾 病。但很多患者对心力衰竭缺乏正确认识,仍保留吸烟、饮酒、 高脂高盐饮食等不良生活习惯;此外,慢性心力衰竭多为老 年人,常存在多病共存,服药种类多,且记忆力下降,故治 疗依从性变差、再住院率增加。既往研究表明,60% 的心力 衰竭患者服药依从性较差,进而直接影响患者预后和疾病转 105实用心脑肺血管病杂志2019年2月第27卷第2期   投稿网址:http://www.syxnf.net 进行的现况调查结果显示,随着出院时间延长,慢性心力衰竭患者自我护理行为逐渐下降。3分时时彩_[官网首页]徐娟等 研究表明,50%的再住院慢性心力衰竭患者可以通过干预避 免再次住院。美国一项研究表明,慢性心力衰竭患者再住院 率每降低2%,每年将会节省1 亿美元的医疗支出 。延续性护理可通过多层次、多角度护理干预为患者提供全方面、 连续、无间隙护理,其不仅体现整体护理和优质护理的理念, 还能降低患者再住院率,提高患者生活质量,减少住院费用, 值得在临床进行推广。 2 延续性护理的实施形式 2.1 家庭访视、电话随访 RUSCHEL [10]将252 例心力衰 竭患者随机分为对照组和观察组,对照组患者出院后进行常 规门诊随访,观察组患者出院后实施以高级实践护士为主导 的家庭访视和电话随访,结果显示,6 个月后观察组患者并 发症发生率、再住院率低于对照组,医疗服务花费少于对照 组。既往研究表明,对出院后心力衰竭患者进行电话随访(30 min/ 周),护士要根据患者汇报的体质量和临床症状制定个性化指导意见,以提高患者的自我护理能力、改善 患者生活质量 [11-12] 。3分时时彩_[官网首页]电话随访时可以参考《标准电话访问手 稿》,以提高患者随访效果 [13] 。GRUSTAM [14]从成本效 益角度分析家庭访视和电话随访的优势,结果显示,与常规 护理相比,家庭访视和电话随访可减少患者医疗费用。因此, 越来越多的心力衰竭患者希望通过家庭访视和电话随访方式 获得延续性护理服务,但基于我国现阶段医疗资源相对短缺, 实施家庭访视难度较大,故可以将社区护理纳入慢性心力衰 竭患者延续性护理的一部分。 2.2 手机APP 管理软件 近年来随着智能手机的普及, 使各类APP 可以提供线上服务,如“居家医护”“护士到 家”“医护家”等。苹果公司最新研发了一种新的软件(Apple CareKit),该软件与佩戴于患者身体上的传感器相连接,可 以记录并向医护人员传递患者血压、心率、服药依从性信息, 医护人员根据传送的信息给予患者相应指导意见 [15] 。“心力 衰竭管理”APP 软件具有测量体质量、用药和护理任务提醒 功能。蔡小燕 [16] 研究中干预组患者出院时下载“心力衰竭管 理”APP 软件,对照组患者出院后进行常规随访,结果显示, 个月后干预组患者服药依从性、每日测量体质量等方面均优于对照组。慢性心力衰竭患者可以通过手机APP 管理软件掌 握心力衰竭症状及健康教育,激励患者主动参与疾病的自我 管理,医务人员可以通过手机APP 了解患者病情并及时给予 指导,进而提高患者治疗效果。3分时时彩_[官网首页] 2.3 微信群、公众号等网络随访 李洁 [17] 通过微信录制视 频、建立微信群,为患者讲解疾病相关知识、情绪管理方法, 结果显示,通过微信平台随访能降低心力衰竭患者N 末端脑 钠肽前体水平、提高左心室射血分数、延长6 分钟步行距离, 缓解患者由于盲目担心病情而引起的焦虑、抑郁情绪,进而 提高患者生活质量。王爽等 [18] 研究表明,利用微信平台建立 微信公众号和微信群,并通过微信公众号发布语音形式的健 康信息,患者每周日通过微信群反馈自身疾病信息并与病友 进行交流,医生和护士做出指导,6 个月后患者自我管理能力、 生活质量、心功能明显优于干预前。微信作为目前使用频率 极高的信息交流平台,能同时实现文字、语音、图片、视频、 音频为一体的全方位沟通,当慢性心力衰竭患者因疲劳等原 因无法阅读文字信息时可以选择音频、视频等方式获得延续 性护理信息,极大地提高了慢性心力衰竭患者的依从性。 2.4 心力衰竭护理门诊 1999 年,林雪平在瑞典建立了第1 个心力衰竭患者专科护理门诊,由具有研究生学历的专科护 士担任 [18] 。多项研究证实,通过设立心力衰竭护理门诊可以 降低慢性心力衰竭患者病死率、改善患者生活质量及提高患 者自护能力 [19] 。我国成立的慢性心力衰竭中西医结合护理门 诊,由专科护士提供门诊咨询服务,在提高患者生活质量及 改善中医证候方面取得明显效果 [20] 。护理门诊搭建了患者与 临床护理专家面对面交流的平台,护理专家能及时发现患者 存在的潜在问题并及时纠正,以提高护理效果 [21] 3 延续性护理的实施内容慢性心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段,常无法治 愈,治疗方案主要以延缓疾病进程、缓解临床症状为主,治 疗目标主要为提高患者生活质量、降低病死率和再住院率、 延长患者寿命,护理方案主要包括非药物护理和用药护理。 3.1 非药物护理 3.1.1 饮食护理 饮食治疗是非药物治疗的基础,美国医药 研究所(Institute Medicine,IOM)推荐心力衰竭患者食盐量应根据心功能和纽约心脏病协会(NYHA)分级制定 [22] NYHA分级~ 级患者最佳钠盐摄入量应<3 [23];饮水 量应控制在600~800 ml/d,注意少量多餐,避免过饱,蛋白 质以优质蛋白为主且每天需要1.0 g/kg,选择新鲜的水果和蔬 菜,多进食谷物以增加粗纤维摄入 [24] 。慢性心力衰竭患者应 限制摄入高脂肪、高胆固醇、高糖、高热量及刺激性食物, 合并低钾血症者宜进食菌菇类、海藻类、深色蔬菜、水果等 含钾丰富的食物 [25] 3.1.2 运动管理 既往研究表明,适度运动可以改善慢性心力衰竭患者呼吸功能、提高运动耐力、逆转心室重塑、缓解 心力衰竭症状、降低再住院率 [25-26] 。美国心脏病协会(American Heart Association,AHA)将运动锻炼作为心力衰竭患者1 推荐项目[27] 。ADSETT [28]研究表明,中高等强度有氧运 动对心力衰竭患者最有益,如散步、游泳、骑自行车、慢跑等, 最佳运动时间为30~60 min/ 次,心率控制在110 次/min, 周为宜,每周进行1次水上耐力训练可以提高患者运 [29]研究表明,NYHA 分级~ 级慢性心 力衰竭患者可以进行6 字诀呼吸操,NYHA 分级~ 周电话随访,1 年后可以明显提高患者运动耐力。此外,护士应提前 告知患者运动过程中如出现胸闷、胸痛、头晕、呼吸困难时 应立即停止运动 [30] 3.1.3 心理护理 慢性心力衰竭患者常出现抑郁、焦虑、紧张等不良情绪。据统计,心力衰竭患者抑郁患病率约为 22%,焦虑患病率约为8%,而抑郁又是患者服药依从性差的 重要因素 [31] [32]研究表明,分阶段心理护理干预可 有效提高慢性充血性心力衰竭患者生活质量。周静等 [33] 研究 表明,心理干预联合音乐疗法能更有效地改善难治性心力衰 竭患者身心健康。心理弹性与患者生活质量密切相关,但我 国尚未对心力衰竭患者开展心理弹性干预 [34] 。既往研究表明, 对合并严重焦虑、抑郁情绪的心力衰竭患者需要抗焦虑、抗 PJCCPVD February2019,Vol.27 No.2 http://www.syxnf.net 抑郁类药物联合综合心理干预同步治疗 [35-36] [37]研究表明,40%~60% 的心力 衰竭患者服药依从性较差,主要表现在漏服、服药剂量有误 和服用过期药物等。50% 的心力衰竭患者死亡原因与服药依 从性差有关 [38] 。因此,医护人员在患者出院前应向其本人及 家属强调规范用药的必要性,详细讲解服用药物的种类、剂量、 方法及可能出现的不良反应,必要时在药瓶上写清楚用药剂 量及用药频率,并告知患者服药后做好记录;另外,护士还 应告知患者服用洋地黄类药物要自测脉搏,服用利尿剂要每 日测量体质量,以防发生电解质紊乱 [39] 4 延续性护理的实施重点4.1 全面评估后制定严密的出院计划 患者出院前应由延续 性护理小组工作人员对其需求进行全面评估,内容包括患者 的基本信息、健康状况、自理能力、疾病相关知识掌握情况、 出院后护理需求等。针对慢性心力衰竭患者还应评估再住院 的危险因素,如高血压、心律失常、肾脏病等 [38] 。另外,护 理人员应筛查可能影响延续性护理效果的因素,如患者认知 障碍、与医院距离较远等,并根据具体情况制定相应措施 [40] 4.2 跨学科团队的协作 跨学科团队协作指不同学科专家对患者进行评估,经讨论后最终形成治疗护理计划。跨学科团 队成员一般由心内科医生、全科护士、家庭保健医生、心理 咨询师、社会工作者等组成,通过跨学科团队的合作能够给 患者带来综合、专业、全面的延续性护理。GANDHI 999例接受跨学科团队延续性护理的心力衰竭患者进行Meta 分析,结果显示,实施跨学科延续性护理3 个月后,患者平 均射血分数高于常规护理组、再住院率低于常规护理组。目 前,我国香港延续性护理主要以护士为主导,多学科团队协 调合作,而在我国大部分地区延续性护理实施者主要是护士, 存在规范性不足、缺乏专人管理等局限。 4.3 实现医院- 社区- 家庭的连续 “医院- 社区- 家庭干 预模式”是目前国外常用的延续性护理模式,在我国香港社 区服务中心也建立了网络化的信息转诊方式,医院将出院患 者的信息转交给社区,由社区为患者提供后续护理,护理效 果较好。张琦等 [42] 研究表明,健康教育可有效提高社区慢性 心力衰竭患者遵医服药行为、控制盐摄入量,但对吸烟、饮酒、 坚持适量运动等方面的改善作用不明显。目前,国内社区由 于技术、人力、财力等方面原因,医院- 社区- 家庭干预类 似模式开展较少。但将医院、社区、家庭资源有机结合可以 使延续性护理得到时间和空间的延续,从而实现资源最大化 的合理配置。 5 小结与展望 慢性心力衰竭是一种影响患者生活质量的常见疾病,患 者出院后由于得不到及时指导而导致心功能恶化,进而增加 再住院率、降低患者生活质量。目前,国内关于心力衰竭的 延续性护理研究主要以医院为依托,干预形式主要为随访, 干预内容主要包括饮食、运动、用药、心理,但随访时间较短, 干预方式较单一。通过建立网络信息平台可使患者信息在医 院和社区之间实现双向流动,进而节省医疗成本,但目前还 没有建立完善的网络信息平台。近年来,延续性护理中心的 成立为心力衰竭延续性护理提供了新的思路,因此护士应从 慢性心力衰竭患者对延续性护理的实际需求入手,制定规范、 标准的延续性护理内容,以提高患者生活质量。 参考文献 [1]STUART K.Heart Failure:A Practical Guide Management[M].Oxford:OxfordUniversity Press,2013. 中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J]. 中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6.DOI: 10.3760/j:issn:0253-3758.2003.01.002. 中医医院冠心病慢性心力衰竭患者临床流行病学调查[J]. 北京中医药大学学报,2013,36(9): 645-648.DOI:10.3969/j.issn.1006-2157.2013.09.016. 影响慢性心力衰竭患者再入院的因素分析[J]. 中华护理杂志,2006,41(4):373-375. 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